Serebral Palsi'li (CP'Lİ) Hastalarda Kullanılan Tedavi Yöntemleri Neye Göre Belirlenir?

Her CP’li hastada klinik tablo diğerlerinden farklıdır. Örneğin;  on tane CP’li hasta bir araya getirilip karşılaştırıldığında onunda da birbirinden farklı semptomlara (bulgulara) rastlanır. Bunun sebebi  her hastanın beynindeki  hasara uğramış alanın ve hasarlı bölgenin büyüklüğünün farklı olmasıdır.

Beyinde hangi bölgede hasar oluşmuşsa o bölgenin yerine getirmekle sorumlu olduğu fonksiyonlar bozulur ve birçok hastada bu hareket kayıplarıyla beraber zihinsel gerilikte ortaya çıkabilir. Hasara uğramış beyin dokusu alanı ne kadar genişse ortaya çıkan fonksiyon kayıpları o kadar büyük olup klinik tablo da o kadar ağır seyreder. Bu nedenle biz fizyoterapistler her zaman ailelere çocuklarını diğer çocuklarla kıyaslamamalarını tavsiye ederiz.

Klinik tablonun  (bulguların) her hastada farklı seyretmesi, her hasta için farklı tedavi yöntemleri uygulanmasını beraberinde getirir. Yani tedavi yöntemleri hastaya özgü olarak belirlenir. Her hasta için uygulanan sabit bir tedavi şablonu yoktur. Uygulanacak tedavi yöntemleri o anki klinik bulgulara göre şekillenir. Sonrasında hastanın değişen fonksiyonel kapasitesi takip altında tutulup sürekli yenilenerek devam eder.

CP’li hastanın tedavisi ömür boyu sürer. Bu nedenle her hasta için öncelikler belirlenir ve tedavi uygulamaları bu doğrultuda şekillendirilir. Örneğin; henüz oturamayan bir hasta için yürüme eğitiminden tedaviye başlayamazsınız. Tedavilere başlarken öncelikli amaçlar sıralanır ve değişen ya da gelişen her duruma uygun yeni amaçlara geçilir. Burada yine önemli bir durum ortaya çıkıyor ki o da; hastanın düzenli olarak fizik tedavi uygulamalarına katılması, bir hekim ve bir fizyoterapistin kontrolü altında bulunması, verilen ev programı egzersizlerini düzenli uygulayıp (ya da uygulatılıp) kendisine verilen ilaç ya da ortez desteklerini önerilen şekilde kullanması ve tüm bunların denetiminin düzenli yapılmasıdır.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Serebral Palsi’li (CP’li) Hastalarda Ortez Kullanımının Amaçları

Ortezler; uzuvu (biz tıp dilinde extremite deriz) belirli bir pozisyonda tutmak amacıyla dışarıdan uygulanan cihazlardır. Spastisite (kaslardaki aşırı kasılma) sebebiyle eklemlerde veya vücutta oluşmuş ya da oluşmaya başlamış şekil ve duruş bozukluklarının önüne geçmek, gövdeye, uzuvlara destek sağlamak ve böylece fonksiyonel kapasiteyi arttırmak amaçlı kullanılırlar.

Germe egzersizleri ile gevşetilmiş eklemde, spastisitenin etkisinin daha da azaltılmasına destek sağlamak için kullanılırlar. Çünkü, uzun süreli germe olanağı sağladığından spastisiteyi azaltıcı etkisi vardır.

Gövdede yine spastisiteye bağlı gelişmiş bir duruş bozukluğu ya da skolyoz (omurga eğrilikleri) varsa duruş bozukluğunu olabildiğince gidermek için gövdeyi desteklemek amaçlı kullanılırlar.

Yürümeyi kolaylaştırmak için kullanılırlar.
Cerrahi müdahale sonrasında uzuvu ve eklemleri korumak için kullanılırlar.

Hastaya Uygun Ortez Belirlenirken Nelere Dikkat Edilir?

* Çocuğun yaşına,

* Hareket kapasitesine (oturabiliyor, desteksiz ayakta durabiliyor ya da destekli yürüyebiliyor seviyede gibi…),

* Deformasyonun (eklemlerdeki şekil bozukluğu ya da vücut duruş bozukluğu) tipine göre,

* Fonksiyonel Prognoz beklentimize (Ortez kullanarak neyi amaçladığımızı da diyebiliriz),

* Eklem hareket genişliğinin ne durumda olduğuna,

* Çocuğun bilinç düzeyine, zihinsel kapasitesine, motivasyonuna,

* Spastisitenin şiddetine,

* Çocuğun denge ve koordinasyon durumuna

göre hasta için belirleyeceğimiz ortez tipi değişir. Örneğin; yürüyen ve merdiven inip çıkabilen CP’li bir çocuğun ayak bileği için önereceğimiz ortezle, yürüyemeyen ve ayak bileğinde şekil bozukluğu olan bir çocuğa vereceğimiz ortez tipi aynı olmayacaktır.

Ortez kullanımı tedavilere ciddi destek sağlamaktadır. İhtiyacı olan hastalara mutlaka kullandırılmalı ve özellikle kullanım amacı hastaya ya da aileye mutlaka anlatılarak kullanım teşviği arttırılmalıdır.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Serebral Palsi’li Olup Epilepsi Nöbeti Geçiren Bir Hastamla İlgili Anım!

CP’li çocukların birçoğunda (literatürde üçte biri olarak geçiyor) epilepsi nöbetleri görülmektedir. Bu zaten ağır olan CP klinik tablosunu daha da ağırlaştıran bir hastalıktır. Bununla ilgili olarak bir hasta deneyimimi sizlerle paylaşmak istiyorum;

Çalıştığım kurumda birkaç seanslığına almam için bana CP’li bir çocuk hasta yönlendirilmişti. İki seans tedaviye aldım. İlk seansta çocuğu değerlendirdim ve annesiyle çocuğu hakkında konuştuk.  Çocuk orta düzeyde zihinsel geriliği olan ve özellikle bacaklarında orta şiddetli spastisitesi olan bir çocuktu.  Değerlendirmem sırasında annesiyle beraber iki kolundan tutarak yürütmeye çalıştık. Ancak sadece beş-altı adım atabilmişti ve onu da ağlayarak zorlukla yürümüştü. Annesi çocuğunun daha önce yürüyebildiğini, durumunun yeni yeni bu kadar geriye gittiğini söyledi ki aslında bu pek de normal bir durum değildi.

-Çocuğunuzun başka sağlık problemleri var mı? Mesela epilepsi nöbeti geçiriyor mu? Diye sorduğumda,

-evet nöbet geçiriyor’ dedi.

-ilaçlarını düzenli kullanıyor musunuz?  Doktoruna kontrollerine götürüyor musunuz? Diye sorduğumda da aynen şu cevabı aldım;

-valla hocam, çocuğu doktora kontrole en son götürdüğümde çok küçüktü ve doktor bir ilaç vermişti. Arada sırada, aklıma geldikçe ilacı çocuğa veriyorum ‘dedi.

Durum vahimdi. Belli ki anne ne CP, ne de epilepsi hatalığı hakkında neredeyse hiç bir şey bilmiyordu. Anneye epilepsi hastalığının düzenli, hatta saati saatine ilaç kullanımı gerektirdiğini, doktor kontrolünde çocuğun yaşına ve kilosuna uygun dozun belirlenerek çocuğa verilmesi ve düzenli aralıklarla çocuğunu kontrollere götürmesi gerektiğini anlattım. Aklına geldikçe çocuğa ilaç vermenin hiç bir yararı olmadığını ve kafasına göre doz arttırıp azaltamayacağını da anlattım. Anne bunları bilmediğini söyledi. Derken çocuğu bir kez daha tedaviye aldım ve sonra başka bir arkadaşımın takibine verildi.

Aradan iki ay kadar zaman geçmişti. Kantine inmiştim. Önümde bir çocuk durmadan sağa sola koşturuyordu. Peşinden de annesi koşuyor çocuğu zapt etmeye çalışıyordu. Kendi kendime “nereden tanıyorum ben bu çocuğu?” diye sorarken bir anda aklıma geldi. Bu çocuk değerlendirmesini yaptığım çocuktu. Ama gözlerime inanamadım. Bu kadar kısa sürede nasıl olmuştu da koşar hale gelmişti? Annesinin yanına gittim ve

-Bu büyük gelişme nasıl oldu böyle? dedim.

Anne ise:

-Siz oğlumu değerlendirdiğinizde epilepsiyle ilgili anlattıklarınızdan sonra hemen oğlumu alıp bir nöroloğa götürdüm. Doktor çocuğumu değerlendirdikten sonra gerekli ilaçlara başlattı, ben de çok düzenli olarak çocuğuma veriyorum. Sonuç ortada. Oğlum neredeyse hiç nöbet geçirmiyor ve eskisi gibi yürüyüp koşmaya başladı. Desteğiniz için teşekkür ederim Sevda hanım dedi.

Tabi burada fizyoterapistinin de emeği çok büyük. Ama vurgulamak istediğim şey şu ki; ben epilepsi ilaçlarının hastalar üzerinde çok büyük olumlu etkilerini görmüştüm ancak böylesine büyük yararı olabildiğini ilk kez görüyordum. Bu çok büyük bir gelişmeydi. Sonuç mutluluk vericiydi.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Serebral Palsi Tedavisi Bir Ekip İşidir!

Serebral palsi tek başına ailenin ya da fizyoterapistin üstesinden gelebileceği bir hastalık değildir. Çünkü tedavisi zordur, zahmet ve zaman gerektiren bir hastalıktır. Ayrıca hastalığa etki eden başka komplikasyonlarda (hastalığa eklenen ve hastalığın klinik tablosunu ağırlaştıran ek rahatsızlıkların olması) varsa tedavi daha da zorlaşır.Bu nedenle CP tedavisi bir ekip çalışması gerektirir.

Bu ekipte; Hastanedeyse Çocuk Nörolojisi,  Fizik Tedavi,  Ortopedi Bölümleri , Çocuk Ruh Sağlığı, Beslenme, Beyin Cerrahisi,  Göz, Kulak-Burun-Boğaz Bölümleri hastanın tedavisinde rol alır. Bu bölümlerin her birinin hastanın hayatını kolaylaştırıcı katkıları olacaktır. Kas gevşetici ilaçlar (spastik kasların gevşemesini sağlayarak fizik tedavi  sırasında germe egzersizlerinin uygulanmasını  kolaylaştırır),  fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları , çesitli ortezler,  botulinum toksini enjeksiyonlari(botox;  bu madde kaslara uygulanarak,  sinirler ve kaslar arasındaki iletiyi kesintiye uğratarak geçici felce neden olur. Ancak çok küçük dozlarda tedaviye yönelik kullanımında kas gevşemesi yaratarak önemli fayda sağlar. Tabi bu uygulama yine fizik tedavi egzersizlerinin uygulanmasında kolaylık sağlar), cerrahi yöntemler (örneğin ; kas gevşetme ameliyatları) ve kas-hareket-konuşma eğitim programları,  occupational  tedavi (iş ve uğraşı tedavisi)  çocuğun durumuna göre seçilerek uygulanır. Bu yöntemler sayesinde serebral palsili çocuk yetenek ve becerilerini geliştirebilir ve yaşam kalitesini büyük ölçüde artırabilir. Bir yöntemin etkinliğinin azaldığı noktada diğer yöntem devreye girmelidir. Tedavi takımının ortak bir dili olmalıdır,hasta ve ailesi ikilemde bırakılmamalıdır.Ayrıca çocuğun ciddi bir şekilde  özel eğitim desteği alması gerekebilir ki ; özel eğitim öğretmenleri, psikolaglar, çocuk geşimi öğretmenleri de bu ekipte yer alması önemli uzmanlardır.

Her fırsatta dile getirdiğim gibi bu ekibin en önemli üyesi ailedir. Bilinçli ve çocuğuna karşı çok ilgili aile, tedavilerin daha başarılı sonuçlar getirmesindeki en önemli unsurdur.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Serebral Palsili Çocuğu Olan Ailelere Öneriler – 2. Bölüm

• Baş – boyun kontrolünü arttırmak için,  çocuk ayna karşısında, gerekirse destekli oturtularak başını ve boynunu dik tutması istenir. Hareketi tamamlayamıyorsa destek verilir. Sırt kaslarına uyarıda bulunularak başını ve boynunu öne eğmesi engellenir. Baş – boyun kontrolü ve desteksiz oturma yeteneği kazandırılana kadar bu uygulamaya devam edilir. Yine çocuğun önüne oyuncaklar konularak oyunlar eşliğinde başını – boynunu ve sırtını dik tutması istenir. Çocukla oyun oynayarak egzersizleri yapmak çocuğu hem eğlendirir hem de tedavilere aktif katılımını arttırabilir. Dolayısıyla aileyi de rahatlatan bir yöntemdir ki çocuklarını sürekli ağlarken ve egzersiz yapmaya isteksiz görmektense, eğlenerek egzersizlerini yapması onları da rahatlatır.
• Bir kez daha vurgulamak isterim ki çocuğun tedavisinde fizyoterapistin ve ailenin işbirliği içerisinde olarak çocuğu desteklemesi, cesaretlendirmesi ve başarılarını sözlü ifadelerle takdir etmeleri çok önemlidir. Bu çocuğun tedavilere katılımını ve öz güvenini arttırır.
• Diğer önemli bir konu da ortez kullanımıdır. Çocuğunuzun kontrolünde olduğu hekim ya da fizyoterapist, çocuğunuzun ortez (eklemleri doğru pozisyonda tutmaya yardımcı cihazlar) kullanmasını tavsiye ediyorsa mutlaka kullandırın. Bu çocuğunuzun eklemlerinde gelişmiş ya da gelişmesi olası deformiteleri (eklemlerindeki şekil bozukluklarını) önlemeye ya da düzeltmeye yardımcı koruyucu desteklerdir. Ortezler, spastik olan kol ve bacakların nötral dediğimiz düzgün pozisyonlarda uzun süreli tutulmasını sağlar. Aslında germe egzersizleri ile aynı mantığı taşır. Spastik kası gevşetmek için uzun süreli ve sık tekrarlı germe egzersizleri yapmak gerekir ki ortezler de uzun süreli germe sağlayarak kasların gevşemesine katkı sağlar ve şekil bozukluğu oluşmasının önüne geçer . Kas gevşetme ameliyatları gibi operasyonlar sonrasında eklemlerin immobilizasyonunu (eklemi hareketsiz hale getirerek) operasyon sonrasında yumuşak dokuların iyileşmesine ortam sağlar. Bu nedenle ortez kullanımı konusunda özen gösterilmesi şarttır.
• Ortezin uygunluğu ve denetimi için sürekli bir fizyoterapist kontrolünde olmak çok yaralıdır. Biz fizyoterapistler sürekli takibimizde olan çocuğun yaşını, hareket yeteneği kapasitesini, eklemlerinde oluşmuş ya da oluşmaya başlamış şekil bozukluğunu ve  ortezin tedavilerimize ne tür bir işlevsel katkısı olabileceğini değerlendirerek ne tip bir ortez kullanması gerektiğine karar verir ve ilerleyen süreçte bunun denetimini yaparız. Çocuğun verilen ortezi nasıl  ve ne süreyle kullanması gerektiğini aileye anlatırız.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Serebral Palsi’nin Tedavisi Var mıdır?

Serebral Palsi; Doğum öncesi, doğum sırası ya da doğum sonrasında, beyinin erken gelişim döneminde oluşan bir hasara bağlı olarak vücutta ortaya çıkan kalıcı hareket ve postür (duruş) bozukluğudur. Beyinin erken gelişim dönemi ilk 18 ay olmakla beraber, 6 yaşa kadar oluşan ve ilerleyici olmayan beyin hasarlarının tümü de Serebral Palsi (CP) olarak tanımlanabilir.

Beyindeki hasarı iyileştirecek başarısı kanıtlanmış herhangi bir tedavi yöntemi yoktur. Oluşmuş beyin hasarını geriye döndürmek mümkün olmadığı için CP’nin kökten tedavisi yoktur. Ancak beyin, dokusundaki hasarlı olan noktalara karşı yeni bir adaptasyon sürecine girer. Beyin kortexi özellikle yaşamın ilk yıllarında oluşmuş hasar sonrasında inanılmaz derecede reorganize (yeniden organize) olma yeteneği gösterir. Buna NÖRONAL PLASTİSİTE denir ki daha anlaşılabilir bir dille ifade etmek gerekirse, zamanla beynin sağlam bölgelerinin, hasarlı bölgelere ait kaybolmuş fonksiyonlarını üstlenmesi anlamına gelir.

Beyindeki nöronlar (sinir hücreleri) arasında yeni snapslar (bağlantılar) oluşur ve 5 – 6’lı yaşlara kadar beyindeki nöronlar yeniden organize olurlar ve buna bağlı olarak da bazı fonksiyonlar kısmen de olsa kazanılabilir. Sinir hücrelerindeki bu olumlu değişiklikler çoğu zaman kendiliğinden olmayabilir. Bu konuda yeni nesil ilaçlar ve özellikle fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları önem kazanmaktadır. Biz fizyoterapistlerin tedaviler sırasında kullandığı  Bobath, Vojta…vs gibi tedavi yöntemlerinin erken aylardan (yeni doğan döneminden) itibaren uygulanması ile başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Ancak gerek bebeklik döneminde CP tanısının kesinleşmesinin güçlüğü, gerekse de hastalığın ilk senelerde kısmen de olsa kendiliğinden iyileşme potansiyeli olması nedenleri ile bu tedavilerin başarısı bilimsel olarak kanıtlanamamaktadır.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları, zihinsel gelişim düzeyi ne olursa olsun çocuğun fiziksel gelişimi, büyümesi, motivasyonu, sosyalleşmesi ve sağlıklı bir bedene sahip olması için gereklidir. Bu nedenlerden dolayı CP tanısı konmuş tüm çocuklara fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları önerilir.

Yıllardır onlarca CP’li hasta ile çalışmış bir fizyoterapist olarak tecrübelerimi sizlere şöyle aktarmak isterim ki, fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları CP tedavisinde kökten çözüm sağlamasa da hastaların fiziksel kapasitesini büyük ölçüde artıran tedavi yöntemleridir. Örneğin, tedavi öyküsünü paylaştığım hastamla ilk tedaviye başladığım zamanlarda şiddetli spastisitenin hâkim olduğu, bükülü kalmış parmak, el bileği ve dirseklerini germe egzersizleri ile zorlukla açabiliyorken, 3 yıllık tedavilerimiz sonrasında şimdi önüne konulan bir kâse leblebiyi tek tek alarak ve yardımsız yiyebilecek duruma geldi. Kol, bacak ve gövde kaslarındaki şiddetli spastisiteden ötürü yattığı yerde dönme hareketini dahi yapmakta zorlanırken, şimdi paralel yürüme barında  minimum destekle yürüyebilecek seviyeye gelmiştir. Bunun gibi binlerce örnek gösterebilirim.  Bu, öncelikle fizik tedavinin, sistemli çalışmanın ve bununla birlikte ailenin fizyoterapistle işbirliği yaparak  ev programı egzersizlerini yeterli ve düzenli uygulanmasıyla elde edilmiş bir başarıdır.

Fzt. Sevda SARIKAYA