Özet
Amaç: Serebral Palsi’li(CP) çocuklarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon yaklaşımları ve bunların yararları ile ilgili bir literatür taraması yapmaktır. Bu konu ile ilgili 34 makale incelenmiştir.
Sonuç: Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uygulamaları, fiziksel yetersizliğin çocuğun gelişimindeki olumsuz etkilerini en aza indirgeyip çocuk ve ailenin yaşam kalitesini yükselterek çocuğun mevcut özürüne rağmen bağımsız ve sosyal bir birey olarak topluma kazandırılmasını sağlar.
Fzt. Sevda SARIKAYA
******************
CP beynin erken gelişim döneminde lezyon ya da anomalilere seconder olarak meydana gelen, ilerleyici olmayan ancak tabloda değişiklik görülebilen motor bozukluk sendromudur[1]. Motor bozukluklar; spastisite, kuvvetsizlik, koordinasyon bozukluğu, atetoz, rijidite ve tremorlar şeklinde olabilir. DolayısıylaCP, motor bozukluğa yol açan ve bulguları çocukluktan itibaren ortaya çıkan geniş bir aralıktaki serebral bozukluğu tanımlayan bir terim şemsiyesidir[2]. CP’li hastaların çoğunda kas güçsüzlüğüne eşlik eden hipertoni bulunmaktadır. Hipertoni bulguları spastisite, distoni veya rijidite olarak sayılabilir. CP’li hastalarda aynı zamanda başka nörolojik problemler de mevcut olabilmektedir: görme-işitme-konuşma problemleri, duyu kayıpları, mental retardasyon, epilepsi ve davranış bozuklukları[3 – 4 – 5 – 6 – 7 ].
Güçsüzlük ve hipertoni, agonist ve antagonis kasların asimetrik kasılmasına yol açarak başlangıçta dinamik yani pasif manipülasyonla düzeltilebilen ancak zamanla kontraktürlere yol açabilen problemlerdir. Zaten anormal olan motor hareket, kontraktürlerin gelişimiyle daha fazla fonksiyonel kayba yol açar. Zamanla kontraktürler ilerleyici deformitelere dönüşebilir ve torsiyonel kemik deformiteleri, eklem dislokasyonları ve omurga deformiteleri ortaya çıkabilir[8].
CP’li çocuğun değerlendirilmesi esnasında tutulum tipi belirlenir, fonksiyonel durum ve ikincil deformiteleri değerlendirilir, bunlara dayanarak hastanın gereksinmeleri saptanır ve tedavi planı çizilir[9 – 10]. Öncelikle hasta anne kucağında ya da sandalyede, yerde sürünürken, mümkünse yürürken gözlenir. Üst ekstremite için aktif bir oyun (balonla oynamak gibi) seçilebilir. Bebeklerde nörolojik muayenede Landau, ayak basma, paraşüt, asimetrik tonik boyun reflekslerine bakılır. Çocuğun güvenini kazandıktan sonra omurga eklem hareket açıklığı, kas gücü değerlendirilir[9 – 10]. Mental durum, görme – işitme – konuşma, kas gücü ve istemli kas kontrolü, refleksler, kas tonusu (Ashworth skalası), istemsiz hareketler, nöromotor gelişim değerlendirilir[10]. CP’li çocuk kaslarını istemli olarak kasıp gevşetemediği için eklemlerini birbirinden bağımsız, tek tek hareket ettiremez. Bu nedenle kas gücü izole olarak değerlendirilemez, çocuğa basit hareketler yaptırarak dolaylı bir fikir edinilebilir[10]. CP’li çocuk objektif ölçütlerle değerlendirilmeli, multidisipliner yaklaşımla rehabilitasyon planı çizilmeli ve uygulanmalıdır. Ekibin önemli bir parçası olan aile çok iyi bilgilendirilmelidir.Uygulanan terapinin amaçları ailenin istekleri doğrultusunda net olarak belirlenmeli ve bu hedeflere ulaşma süreleri bilinmelidir. İstenilen sürede bu hedeflere ulaşılamazsa terapi planı yeniden gözden geçirilmelidir. Hekim ve fizyoterapist arasında verimli işbirliği kurulup tedavi programı belirlenmelidir.
Fonksiyonel değerlendirmeler için çeşitli ölçütler ve geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiş değerlendirme skalaları kullanılır. CP’li çocukların motor fonksiyon gelişimini incelemek için kaba motor fonksiyon ölçüm skalası (GMFCS; Gross Motor Function Classification System) kullanılabilir. GMFCS, CP’li çocukların özür seviyelerini belirlenmesinde, prognozlarının tayininde, tedavi planının düzenlenmesinde ve ilerlemenin takibinde kullanılan yöntemlerden biridir[11].
CP’de tedavi yöntemleri şöyle açıklanabilir; Medikal tedavi, nöbetleri durdurmak, beslenmeyi düzenlemek, genel sağlık önlemleri (aşılama), psikolojik tedavi, özel eğitim, fizyoterapi, iş uğraşı terapisi, ortezler, ortopedik tedavi (düzeltici alçılama, cerrahi tedavi), nöroşirurjik girişimler, elektrostimulasyon (fonksiyonel elektrik stimulasyon yontemleri).
FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON
CP’li çocukların rehabilitasyon programı hastanın yaşı ve fonksiyonel durumuna göre belirlenmelidir. Fizyoterapi programının başarılı olması için tedavinin mümkün olduğunca erken başlatılması çok önemlidir. CP rehabilitasyonunda amaç: Anormal postür ve paternlerin düzeltilmesi, oluşabilecek deformitelerin önlenmesi,mobilizasyon,mevcut becerilerin geliştirilmesi, yeni becerilerin öğretilmesi, üst ekstremitelerin fonksiyonel kullanımını sağlamak, yürüme eğitimi vermek, anlaşılabilir konuşmayı öğretebilmektir[9].
Terapi programında fonksiyonel amaçlar doğrultusunda uygulanacak egzersiz, ortez ve diğer aktiviteler saptanır. Terapist günlük yaşam aktiviteleri üzerine yoğunlaşmalı ve tüm egzersizleri bu aktivitelere yönelik şekilde planlamalıdır. Terapi ile elde edilecek amaç belirlenir. Örnek: bağımsız ayakta durma fizyoterapi seansları mümkünse hastane yerine evde ve okulda sürdürülmelidir. Terapi yöntemleri var olan kapasitenin sınırları içinde fonksiyonu arttırmayı hedeflemelidir. Bu amaca ulaşılması için beklenen süre saptanır. Örnek: 4 hafta. Uygulanacak yöntemler saptanır. Örnek: ayakta durma sehpası, gövde dengesini arttırıcı egzersizler. Sonuç değerlendirilir. Fizyoterapi başarılı değilse ek girişimler planlanır.
CP rehabilitasyonunu üç döneme ayırabiliriz[9 – 12]; Bunlardan ilki infant dönemi: Optimal postür sağlanmaya çalışılır, daha sonra yeme – içme fonksiyonları takip edilir. İkincisi okul öncesi dönem: Bağımsızlığı kazandırmaya yönelik uygumlalar ön plana çıkar. Öncelikle yeme – içme, giyinip soyunma, tuvaletini yapma becerileri üzerinde durulur. Üçüncüsü okul çağı ve adolesan dönem: İletişim ve sosyal becerilerin kazandırılması ön plandadır. Okul öncesi ve okul çağında ortaya çıkabilecek skolyoz, kontraktür gibi seconder ortopedik problemler, limitasyonu artırabilir ve cerrahi girişim gerekebilir. Ortezleme ve yardımcı ekipman, çevre düzenlemesi gerekebilir[12].
Eklem hareket açıklığını arttırıcı ve kasları güçlendirici egzersizler çocuğun tüm yaşamı boyunca uygulanmalıdır. Özellikle cerrahi girişim sonrası iyileşme döneminde, kontraktür riskinin arttığı hızlı büyüme dönemlerinde ve tekerlekli iskemle kullanan tüm vücut tutulumlu çocuklarda bu egzersizler büyük önem taşır. Her üç dönemde de başlıca iki yaklaşım modeli kullanılır;bunlardan birincisi germe ve güçlendirme egzersizlerini içeren konvansiyonel egzersiz programları, İkincisi ise nörofasilitasyon teknikleridir. Hangi tekniğin daha etkili olduğu, kaç yaşında başlanıp ne sıklıkta uygulanması gerektiği ve sonuçların ne şekilde ölçülüp değerlendirileceği halen tartışmalıdır. Seçilen yöntem aileye mutlaka öğretilmeli ve aile egzersiz programını evde uygulamalıdır.
Konvansiyonel yaklaşım: Spesfik bir nörolojik temel üzerine kurulmamıştır. Aktif ve pasif eklem hareket egzersizleri, kas kuvvetini arttırmaya yönelik egzersizler, germe teknikleri, kardiyovasküler kapasiteyi artırıcı egzersizler, ortezleme, cerrahi girişimler gibi yaklaşımları içerir[9 – 10]. Konvansiyonel yöntemde germe egzersizleri önemli bir yer tutar. Kontraktür gelişimini engellemek için germe egzersizlerinin aileye de öğretilmesi ve düzenli bir şekilde uygulanması gerekir. Ancak ağır tutlumlu çocuklarda çok yoğun germe egzersizleri ve gece atellerine rağmen rağmen kontraktür gelişimi engellenemeyebilir.
Kaslar hem spastik hem de zayıf olduğu için güçlendirici egzersizler de uygulanmalıdır.Güçlendirici egzersizler oyun aktiviteleri içinde yaptırılmalıdır. Erken çocukluk döneminden itibaren güçlendirici egzersizlere başlanmalıdır. Güçlendirici egzersiz programı spastisiteyi azaltıcı cerrahi girişimlerden sonra mutlaka yoğunlaştırılmalıdır.
Nörofizyolojik (Duysal Motor) yaklaşım: Santral sinir sistemine (SSS) çeşitli nedenlerle gönderilen duysal uyarıların, refleks olarak motor yanıtı oluşturduğu esasına dayanan spesifik bir tedavi yaklaşımıdır. Vücudun ekstroreseptörleri ve proprioseptörlerinin uyarılmasıyla kas gruplarının fasilitasyonu ya da inhibisyonu amaçlanır[13]. Türkiye’de ve dünyada CP’li çocukların fizyoterapisinde en yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biri Bobath Nörogelişimsel Tedavi yöntemidir (NGT). Bobath yaklaşımı aile ve çocuğun katılımının olduğu, fonksiyonel beceri ve performanslarını gözlemleyerek net tedavi hedefleri kuran bir yöntemdir[14 – 15]. Bobath terapisinin amaçları kas tonusunu düzenlemek, özel tutuş teknikleri ile postüral düzgünlüğü sağlama ve çocuğun aktif katılımının sağlandığı fonksiyonlar üzerinde çalışmaktır[16]. Merkezi sinir sistemine çeşitli yöntemlerle gönderilen duysal uyarıların refleks olarak motor yanıt oluşturduğu bilinmektedir. CP’de yoğun olarak kullanılan nörofasilitasyon tekniklerinin tümü bu prensibe dayanan ancak farklı uyarı pozisyon ve modaliteleri uygulayan terapilerdir. Tüm tekniklerin genel amacı kas tonusunu normalleştirmek, gövdede ileri denge reaksiyonlarını geliştirmek ve normal hareket paternlerini fasilite etmektir.Daha sonra normal hareket hissini geliştirmek için belirli refleks ve reaksiyonlar uyarılır. Terapistler uyarıları gövdedeki anahtar kontrol noktalardan verirler. Bu uyarılar sonucu baş ve gövde kontrolünü sağlayan refleksler ortaya çıkar.
Bazı terapistler sırasıyla dönme, oturma, dizüstü durma, emekleme, ayakta durma ve en son aşamada yürüme şeklinde bir sıra izlemek gerektiğine inanmış ve başını tutamayan çocukların oturmasını, oturamayan çocukların çok isteseler de ayakta durmalarını önlemeye çalışmışlardır. Ancak artık bu tutumun yanlış olduğu ve potansiyeli olan tüm çocukların yardımcı cihazlar kullanılarak ayağa kaldırılmasının daha yararlı olduğu düşünülmektedir. Bu durum Bobath’ın kendisi tarafından da kabul edilmiştir. Çocuğun mümkün olduğunca mobilize olmaya teşvik edilmesi ve terapinin buna yönelik olarak planlanması gereklidir.
Bobath tekniğinde tedavi prensipleri şöyle özetlenebilir[17]; 1) Spastik ve atetoit hastalarda, hipertonusu azaltmak için anormal postüral refleks aktivitelerin inhibisyonu. 2) İnhibisyon ile elde edilen normal tonusu devam ettirmek ve yerleştirmek amacıyla, normal postür ve hareket paternlerinin fasilitasyonu. 3)Postüral reflekslerin tonusunu artırmak ve resiprokal kas fonksiyonunu regule etmeyi içerir.
Hareketlerin fasilitasyonu: Fasilitasyon teknikleri dört grupta incelenir:
1) Baş ve omuzlar kullanılarak vücut hareketlerinin fasilitasyonu.
2) Labirent düzeltme ve optik düzeltme reaksiyonlarından yararlanılarak baş kontrolünün fasilitasyonu.
3) Denge reaksiyonlarının fasilitasyonu.
4) Koruyucu ekstansör refleksinin fasilitasyonu.
Vojta tekniği: Bu teknik bobath prensibine benzer bir varsayımdan kaynaklanır ve her türlü uyarıya yanıt veren sinir sisteminin fonksiyonel – anatomik gelişimini etkilemek amacı ile SSS’ne düzenli uyarı vermeyi hedefler. Bir nörofasilitasyon yöntemi olup “Refleks lokomosyon” ve “nöral yolları zorlama” kavramına dayanır. Vojta tanı ve terapi tekniği santral koordinasyon bozukluğu gibi nörolojik bozukluğu olan çocukların belirlenmesinde ve tedavisinde oldukça etkin bir metottur[18]. Sürünme ve dönme için sırtüstü ve yan pozisyonlarda 18 tetik nokta belirlenmiştir. Bu refleks hareketlerin düzenli şekilde uyarılmasıyla merkezi sinir sisteminde normal gelişim sağlanabileceği öne sürülmüştür[10].
Vojta yöntemi genelde bobath yöntemine benzemekle birlikte uyarı pozisyonları ve uyarı tekniği açısından farklılıklar gösterir. Vojta yönteminde terapi evde anne tarafından günde 4-5 kez 5 dakikayı geçmeyecek şekilde yapılmalı ve bir yıl içinde sonuç alınamayan vakalarda terapi durdurulmalıdır.
İletişimsel eğitim (Petou yöntemi): Bu yöntem motor güçlüğün öğrenme probleminden kaynaklandığı teorisini esas alır. Tedavinin amacı cihazsız fonksiyonellik kazandırmaktır. Terapi seanslarını iletişimci denilen özel kişiler yönetir. Özel bir teknik olmayıp prensipler mevcuttur. Egzersiz yoktur[19]. Öğrenme çabası çocuktan gelmeli ve çocuğun gereksinimlerine göre belirlenmelidir. Çocuk kendisi için en uygun olan yöntemi kendisi bulmalıdır, buna ortofonksiyon denir. At binmeyi taklid eden cihazlar yardımıyla hippoterapiden yararlanılabilir. Yüzme CP’li çocukta güçlenmeyi ve spastisitede azalmayı sağlayan önemli bir spordur.
Zorunlu kullanım tedavisi (Constraint induced movement therapy): Hemplejik tip CP de uygulanan ve CP’li çocukların aktiviteleri esnasında, etkilenmemiş ekstremitesinin hareketinin engellenerek, hemiplejik üst ektremitesini gözlem altında eğitilmesine dayanmaktadır.
Phelps tekniği: Küçük ve kooperasyonu olmayan çocuklarda şartlanmalardan yararlanılır. Pasif normal eklem hareketleri yaptırılarak zamanla şartlanmış cevaplar geliştirilir. Her hareket için farklı şarkı ya da uyarı kullanılır. Vücudu dik tutabilmek ve deformitelere engel olmak için cihazlama yanlısıdır[13].
Deaver tekniği: Ana prensip günlük yaşam aktivelerinin (GYA) geliştirilmesi olup hareket paternleri yerine fonksiyonel beceriler üzerinde durulur. Ellerin maksimal kullanımı, seyahat edebilme, normal ya da normale yakın görünüş bu tekniğin amaçlarındandır. Cihazlama yaygın olarak kullanılır[13].
Rood tekniği: Periferden en uygun stimulus kullanılarak, beynin yüksek merkezleri stimule edilir ve normale en yakın hareket ortaya çıkarılır. Amaç deri, kas ve tendon reseptörleri uyarımı ile kasın gevşemesine veya kontraksiyonuna yardımcı olmaktır[9].
Fay yöntemi: Normal hareketi ortaya çıkartmak için, bir takım refleksler ve pasif pozisyonlama teknikleri kullanılır. Tartışmalı bir yöntemdir[9].
Polh tekniği: Cihazlamayı reddeder, destek kullanılmasına izin verir. Önce izole eklemin kontrolü sağlanır, daha sonra eklem sayısı artırılarak fonksiyonel hareketlere geçilir[9].
Schwartz tekniği: Bu tekniğe göre CP de gelişme geriliğinin nedeni çocuğun mental ve emosyonel olarak kendini ifade edememesidir. Tekniğin temeli, çocuğun kendini emosyonel, entelektüel ve fiziksel olarak anlatabilmesidir. Bu amaçla dış çevre basitleştirilir, motivasyon artırılır. Çalışmalar grup halinde ve oyun şeklinde yapılır (örneğin üç tekerlekli bisiklette çalışır). Cihazlama kullanılmaz. Transferde kanadyen, koltuk değneği verilebilir[9 – 13].
Kobat tekniği: Temeli antagonist kasların etkisi kullanılarak proprioseptif uyarı verilmesidir[9].
Collis tekniği: Bu tekniğe göre tedavi CP’li çocuğun mental yeteneklerine bağlıdır. Hastaya dışarıdan duysal ve görsel uyarılar verilir. Cihazlama kullanılmaz[9].
Doman – Delacato tekniği: Pasif hareket paternleri uygulanarak beyindeki hasarlı bölgenin normalde yaptırması gereken hareketin yerleştirilebileceğine inanılır. Tartışılan bir tekniktir[9].
İş-uğraşı tedavisi: GYA esnasında, çocuğa yaşına uygun kişisel sorumluluk gerektiren aktiviteler (giyinip soyunma, yemek yeme, yıkanma, diş fırçalama gibi) öğretilmeye çalışılır. Çocuk bunları bağımsız olarak yapamasa bile yardımcı olması istenir[10].
Ayres yöntemi: İş-uğraşı terapisinde kullanılır. Vestibüler, taktil ve kinestetik uyarılar kullanılır. Çocukların ekstremitelerinden gelen duysal girdilerin merkezi sinir sisteminde algılanma ve yorumlanma kusuru terapistin sistemli uyarılarıyla giderilmeye çalışılır.
Spor ve rekreasyon: CP’li çocukta etkinliği gösterilmiş rekreasyonel terapi yöntemlerinden biri at binme diğeri ise yüzmedir. At binmenin ülkemiz koşullarında çok mümkün olmamakla birlikte baş kontrolü ve gövde dengesini arttırdığı, kas tonusunu normalleştirdiği gösterilmiştir. Ayrıca çocukta kendine güven duygusunu da geliştirmektedir. Yüzmeye havuz içi basit egzersizlerle başlanmalıdır. Tüm vücut tutulumlu olgularda kas tonusu ve kontraktür gelişimi üzerine olumlu etkileri vardır. Hemiplejik ve diplejik sp’de ise buna ek olarak hem kasları güçlendirir, hem de kardiovasküler kapasiteyi ve yürüme etkinliğini arttırır[10].
Dört yaşa kadar fizyoterapi ve ortez kullanımı ön plandadır. Bu dönemde oturma dengesine yönelik destekler verilir, gerekli ortezler yaptırılır, mobilizasyon ve mümkünse ambülasyon sağlanmaya çalışılır. 4–6 yaş arası gerekiyorsa cerrahi tedavi uygulamaları yapılır. Okul çağında ise (7-18 yaş) eğitim ve psikososyal gelişim çabaları önem kazanır. Sekiz yaş sonrası yoğun fizyoterapinin etkinliği tartışmalıdır. Bu döneme kadar geçen sürede kazanılması beklenen mobilizasyon hedeflerine ulaşılmış olması gerekir. Bundan sonra daha çok iletişim, mental beceriler ve rekreasyon üzerinde durulmalıdır.
Spastisitenin tedavisi: Konservatif tedavi yöntemleri olarak: fizyoterapi, ilaçlar (oral, intratekal, nöromusküler bloklar), elektrostimulasyon, ortezler kullanılır. Spastisitenin spontan iyileşme fazında, kas tonusunu düzenlemede, optimal kas ve eklem ilişkisinin sağlanmasında fizik tedavi yaklaşımları ilk basamak tedavidir[20]. Düzenli eklem hareket açıklığı egzersizleri kontraktürleri önlemede faydalıdır ve spastisite şiddetinde saatler süren bir azalma yaparlar. Günlük germe egzersizleri, spastisite tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Lokal soğuk uygulamanın kısa süreli olarak tendon refleksi uyarılabilirliğini ve klonusu azalttığı, eklemde hareket açıklığını artırdığı ve antagonist kas grubunun gücünü artırdığı bildirilmiştir[21]. Maksimum etki elde edilmesi için soğuk uygulama en az 20 dakika veya daha fazla süreyle yapılmalıdır. Sıcak ve ultrason etkili bulunsalar da etkileri kısa ömürlüdür ve etkileri kontrollü çalışmalarla gösterilememiştir[20]. Ortopedik tedavi ise kas iskelet sistemi muayenesi yanı sıra kalça subluksasyonu, skolyoz, kontraktürlerin belirlenmesi ve yürüme analizini içerir. Kalça fleksör, kalça adductor, hamstirng, aşil tendon uzatma, el cerrahisi yapılabilir. Cerrahi operasyonlar en fazla spastik tipte yararlı olmaktadır. Ortopedik cerrahi, eklem hareket açıklığı egzersizleri ve alçılama dahil olmak üzere konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda tercih edilir. Bu hastalarda kas uzatma, kas gevşetme ve kas transferleri, tenotomi ve tendon transferleri uygulanır.
Yardımcı araçlar ve ortezler: CP tedavisinde cihazlama tamamlayıcı bir uygulamadır. Ortezler eklemi korumak ve deformiteleri önlemek, stabilizasyonu sağlamak amacı ile kullanılır. Baston, koltuk değneği ve yürüteç gibi yardımcı araçlar ise denge ve güvenlik ile yük dağılımını sağlamak amacıyla kullanılır. Ayak ortezleri (topuk yasığı, supramalleolar ortez), ayak bileği ortezleri (solid/rijid afo, eklemli afo, yer reaksiyonlu ayak - ayak bileği ortezi[GRAFO]), diz ortezi (KAFO), kalça abdüksiyon ortezi (üçgen yastık), üst ekstremite ortezleri, omurga ortezleri (torakolumbosakral ortez[TLSO], servikotorakolumbosakral ortez[CTLSO]) veya plastik vücut ceketleri kullanılabilir[10]. Eklemlerin splintlerle, breyslerle ve seri alçılarla pozisyonlanması, pasif germe egzersizi niteliğinde olup; kontraktürleri önlemek, eklem hareket açıklığını artırmak, kozmetik görünümü iyleştirmek, cerrahiyi geciktirmek veya önlemek, hasta bakımını kolaylaştırmak, hastanın yaşam kalitesini artırmak, ağrı ve spazmları azaltmak ve motor fonksiyonları artırmak için kullanılan fizik tedavi yaklaşımlarındandır[20].
Literatür incelendiğinde fizyoterapi programlarının, çocuğun gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir[22 – 23]. Mayo yaptığı çalışmada günlük terapinin aylık terapiye göre, Bower et al çalışmalarında ise günlük terapinin, haftalık terapiye göre motor becerilerin kazanılmasında daha fazla artışa neden olduğunu belirtmişlerdir [24 – 25].
Kişioğlu et al, CP’li çocuklar üzerinde yapmış oldukları çalışmalarda düzenli fizyoterapiye alınan çocukların motor fonksiyonlarında ilerleme ve fonksiyonel bağımsızlık düzeylerinde artış olduğu gözlemlemişlerdir[26].
Palmer et al, 9-12 ay arası 48 spastik diplejik CP’li çocuk üzerinde fizyoterapinin etkilerini araştırmışlardır. 24 olguya 6-12 ay arasında değişen sürelerle Bobath prensiplerine dayalı NGT fizyoterapistler tarafından uygulanırken, 24 olguyu yalnızca ev programıyla izlemişlerdir. Alınan sonuçlar istatistiksel olarak NGT uygulanan grup lehine olmuştur[27].
Hafif spastik hemiplejili çocuklarda tedavi yapılsın veya yapılmasın çocukta gelişme gözlenir. Daha ağır tutulumlu spastik olgularda fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları sonucunda daha iyi bir yürüme ve daha az kontraktür gelişimi sağlanabilir. Ancak atetozlu hastalarda istemsiz hareketlerin önlenmesi bakımından fizyoterapi çok etkin olamamaktadır.
CP’de mevcut olan beyin iskemisine bağlı olarak hasarın oluştuğu beyin dokusunun ilgili vücut motor hareketlerinde algılama bozukluğu ve mental problemler gözlenebilir. Beyin dokusunda hasarlı olan noktalara karşın beynimiz yeni bir adaptasyon sürecine girer. İnsan korteksi, özellikle yaşamın ilk yıllarında oluşmuş hasar sonrası inanılmaz derecede reorganize olma yeteneği gösterir. Buna nöronal plastisite denir[28].
Nöronal plastisite kavramı, sinir sisteminin kendi içerisinde veya içinde bulunduğu ortama gösterdiği uyum kabiliyetini ifade eder. Nöronal plastisite, özellikle gelişmesini sürdüren immatür sinir sistemi dokuları için varsayılmakla birlikte, yaşam boyunca da bazı durumlarda belli oranlarda görülebilmektedir. Plastisitenin genelde adaptif bir durum olduğu kabul edilir, sinir dokusunda meydana gelmiş hasarların etkisinin azaltılmasında ve iyileşmede rol oynar. Plastisite, kendisini nöron sayısında olduğu kadar aksonal gelişimdeki fazlalık ve çeşitlilik ile dendritik gelişim ve sinaptik bağlantılarla da gösterir. Fakat bu sinir hücrelerindeki olumlu değişiklikler çoğu zaman kendiliğinden olmayabilir. Bu konuda yeni nesil ilaçlar ve özellikle fizyoterapi uygulamaları önem kazanmaktadır[28]. Merkezi sinir sistemindeki lezyonu iyileştirebilecek başarısı kanıtlanmış bir tedavi yoktur. Ancak merkezi sinir sistemine çeşitli yöntemlerle gönderilen duysal uyarıların refleks olarak motor yanıt oluşturduğu bilinmektedir. Nöronal plastisiteyi hızlandırmak için nörofasilitasyon terapisi olarak bilinen Bobath, Vojta, duysal entegrasyon gibi yöntemlerin erken aylardan itibaren uygulanması ile başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Ancak gerek bebeklik döneminde CP tanısının kesinleşmesinin güçlüğü, gerekse hastalığın ilk senelerde spontan iyileşme potansiyeli olması nedenleri ile bu tedavilerin başarısı bilimsel olarak kanıtlanamamaktadır. Nöronal plastisite ile beynin sağlam bölgelerinin, hasarlı bölgelere ait fonksiyonları üstlenmesine, nöronlar arasında yeni sinapslar oluşmasına yardımcı olunur. İşte bu noktada yani nöronal plastisitenin hızlanmasında fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları ciddi önem kazanmaktadır.
Kuvvetlendirme programlarını da içeren çeşitli rehabilitasyon programları ile CP’li çocukların motor fonksiyonlarında istatistiksel olarak anlamlı artışlar kaydedilmiştir ve bu artış GMFCS ile gösterilerek dökümante edilmiştir[29 – 30 – 31 – 32].
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uygulamaları mental kapasitesi ne olursa olsun, çocuğun fiziksel gelişimi, koordinasyonu, büyümesi, motivasyonu, sosyalleşmesi ve sağlıklı bir bedene sahip olması için gereklidir. Bu nedenlerden dolayı fiziksel aktivite ve egzersiz tüm çocuklara önerilmektedir[33]. Etkin sonuç elde edebilmesi için Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uygulamalarının rastgele ve plansız değil, hastanın klinik tablosuna ve kendi motor fonksiyon düzeyine uygun bir şekilde planlanması, düzenli ve sistematik uygulanması zorunludur.
Literatür taramamızın sonucu olarak CP’li çocukların düzenli olarak fizyoterapi programlarına devam etmelerinin çocukların kaba motor fonksiyonlarında ve fonksiyenel bağımsızlık düzeylerinde büyük gelişmeler sağlayacağı ve böylece hem çocuğun hem de ailenin yaşam kalitesini artıracağı ortak kanısına varılmıştır[34].
Kaynaklar
1) Ergun N, Baltacı G. Spor Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Prensipleri : Ofset Fotomat, Ankara; 1997: 21-119.
2) Badawi N, Watson L, Petterson B, et al. What constitute cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 520-7
3) Shapiro BK, Palmer FB, Wachtel RC, et al. Associated dysfunction in: Thomson GH, Rubin IL, Bilenker RM, eds. Comprehensive management of cerebral palsy. New York: Grune and Stratton, 1983; 87-95
4) Yekutiel M, Jarivala M, Strech P. Sensory deficit in the hands of children with cerebral palsy: a new look at assesment and prevalance. Dev Med Child Neurol 1994; 36: 19-24
5) Nicholson A, Alberman E. Cerebral palsy – an increasing contributor to severe mental retardation ? Arch Dis Child 1992; 67: 1050-5.
6) Zafeiriou DI, Kontopoulos EE, Tisikoulas I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol 1998; 14: 289-94.
7) Mc Dermott S, Coker AL, Mani S, et al. A population based analysis of behaviour problems in children with cerebral palsy. J Pediatr Psychol 1996; 21: 447-63.
8) Dabney KW, Lipton GE, Miller F. Cerebral palsy. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 81-8.
9) Özcan O, Arpacıoğlu O, Turan B. Nörorehabilitasyon. 2. Basım, Bursa, Güneş & Nobel Tıp Kitabevleri 2000;137-48.
10) Yalçın S, Özaras N, Dormans J. Serebral Palsi Tedavi ve Rehabilitasyon. 3. Basım, İstanbul, Mas Matbağacılık 2000; 13-31, 51-56.
11) Palisano R, Rosenbaum P, Wolter S, et al. Development and Reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy . Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-223.
12) Beyazova M, Kutsal YG. Cerebral Palsy, Prof. Dr. Tansu ARASIL, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Cilt 2. 4. Basım, Ankara, Güneş Kitabevi 2000; 2359-2439.
13) Licht S. Therapeutic Exercises. The Williams & Wilkins Company 1969; 765-783.
14) Bobath B. The very eraly treatment of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1967; 9:373-390.
15) Lily LA, Powell NJ, Measuring the effect of children with cerebral palsy. Am J Occup Ther 1990; 44: 139-145.
16) Myston M. People with cerebral palsy: Effects and perspectives for therapy. Neural Plast 2001; 8: 51-69.
17) Sade A, Otman S. Serebral Paralizi’de Değerlendirme ve Tedavi Yöntemleri. 2.Basım, Ankara, Hacettepe Ünv. F.T.R. Y.O. Yayınları.1997; 54-101.
18) Kayhan Ö, Ofluoğlu D, Özaras N. Vojta Tanı ve Terapi Tekniği. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2002; 48(4): 46 – 49.
19) Molnar GE, Alexander MA. Pediatric Rehabilitation. Hanley & Belfus Inc. 1999; 193-213.
20) Ko CK, Ward A. Management of spasticity. Br J. Hosp Med 1997; 58(8):400-5.
21) Katz RT. Management of spasticity. In: Braddom RRI, ed. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W.B Saunders 1997; 580-604.
22) Barrera ME, Rosenbaum PL, Cunnigham CE. Early home intervention with lowe-bird weight infants and their parents. Child Dev 1986; 57: 20-33.
23) Shomkoff JP, Hauser-Cram P. Early intervention for disabled infants and their flamilies: a quantitative analysis. Pediatrics 1987; 80: 650-658.
24) Mayo NE. The effect of physical therapy for children with motor delay and cerebral palsy: a randomized clinical trial. Am J Phys Rehabil. 1991;70: 258-267.
25) Bower E, McLellan D, Arney J, et al. A randomized controlled trial of different intensities of physiotherapy and different goal-setting procedures in 44 childrn with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 226-237.
26) Kişioğlu Ş, Kalan P, Çetin G, Akçay B, Mutlu A. Serebral paralizili çocuklarda fizyoterapi sonuçları: pilot çalışma. Fizyoterapi Rehabilitasyon 2007; 18(1): 42-46.
27) Palmer FB, Shapiro BK, Wachtel RC. et al. The effects of physical therapy on cerebral palsy. N Eng J Med 1988; 318: 803-8.
28) American Academy of Pediatrics: Exercise for children who are mentally retarded. Pediatrics 1987; 80: 447-448.
29) Damiano DL, Abel MF. Functional outcomes of strength training in spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 119-25.
30) Morton JF, Brownlee M, McFadyen AK. The effects of prograssive resistance training for children with cerebral palsy. Clean Rehabil 2005; 19: 283-9.
31) Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with cerebral palsy walking ability after progressive strength training. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 220-8.
32) Trahan J, Malouin F. Intermittent intensive physiotherapy in children with cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child 2002; 44: 233-9.
33) Maegaki Y, Maekoa Y, Ishii S, Eda I, Ohtagaki A, Kitahara G ve ark. Central Motor Reorganisation in Cerebral Palsy Patients with Bileteral Cerebral Lesions. Pediatric Research: Volume 45(4, Part 1 of 2) April 1999; 559-567.
34) Brett EM. Cerebral palsy. In: Brett EM. ed. Pediatric Neurology. Edinburgh: Churchill Livingstone 1983; 245-70
