Serebral Palsi Hastalığının Sebepleri

CP’li çocuklarda beyin lezyonu (hasarı); doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrası farklı sebeplere bağlı olarak oluşur.

Doğum öncesi sebepler;

* Bebeğin anne karnında geçirdiği önemli enfeksiyonlar,

* Annenin hastalıkları yada plasenta bozuklukları sebebiyle bebeğin beyninin oksijensiz kalması,

* Anne karnındayken bebekte beyin kanaması oluşması,

* Rh uyuşmazlığı,

* Şeker hastalığı,

* Annenin özellikle gebeliğin ilk 3 ayında geçirdiği kanamalar,

* Annenin kullandığı ilaçlar, içki, sigara, uyuşturucu gibi alışkanlıkları,

* Annenin hipertansiyonunun olması,

* Annenin radyasyona maruz kalması,

* Annenin yaşı, beslenmesi, psikolojik sorunları,

* Akraba evlilikleri,

* Genetik olarak aileden geçen bazı özelliklerin taşınması (anne, baba yada kardeşlerde troid hastalığı, sara yada başka bir nörolojik sorunun bulunuşu).

Doğum sırasında oluşan sebepler;

* Doğumun hijyenik olmayan bir ortamda yapılması,

* Bebeğin anormal gelişi,

* Düşük doğum tartısı (2,500 gr’ın altında doğanlarda risk daha fazladır),

* Kordon dolanması, kordonun kısa veya uzun olması,

* Doğumun uzaması,

* Doktor hataları,

* Zor doğum (beyin kanaması riski olabilir, bu kanama direkt beyine etki ederek beyinin oksijenlenmesini azaltır),

* Doğumdan hemen sonra bebeğin solunumunun yeterli olmaması

* Çoğul gebelikler,

* Erken (Premature: 36. haftadan önce doğan) veya geç doğum,

* Doğum sırası kazalar (bebeği düşürme, vakum – forseps gibi aletlerin özellikle uzman olmayan kişilerce kullanılması).

Doğum sonrası sebepler (0 – 6 yaş);

* Çocuğun geçirdiği menenjit (genellikle bakterilere bağlıdır), ensefalit (beyin iltihabı: genellikle virüslere bağlıdır), kafa travması gibi direkt beyini ilgilendiren nedenler,

* Bebeğin yetersiz veya dengesiz beslenmesi,

* Değişik nedenlerle oluşabilen zehirlenmeler, boğulmalar,

* Hipoglisemi (bebeğin kan şekerinin düşmesi),

* Bebeğin hiperbilrubinemi (ağır sarılık) geçirmesi,

* Bebeğin ateşinin çok yükseldiği durumlar,

* Değişik kalp ve akciğer anomalileri,

* Konvülsiyonlar (Kasların irade dışı, amaçsız, genellikle bilinç kaybı ile birlikte olan tonik veya klonik kontraksiyon nöbetlerine Konvülsiyon denir).

En önemli risk faktörleri; Prematur (erken) doğum ve düşük doğum tartısıdır.

Serebral palsili çocukların zeka dereceleri çok farklıdır. Bu çocukların toplumdaki yerlerini de fiziksel kusurları ve zeka dereceleri belirler.

Serebral palsili çocukların yaklaşık %30-40 ı hayatlarını kendi başlarına idame ettirebilir. Geri kalanları ise ailelerine bağımlı olarak yaşamaktadırlar.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Serebral Palsi Tanısı Nasıl Konulur?

Bebeklik döneminde sürekli ağlama, huzursuzluk, zayıf emme, başı tutamama, ısrarlı ve sürekli kusma, çevreden gelen uyarılara cevap vermeme, önceleri gevşeklik ve sonraları kasılmalar, vücudun ve uzuvların asimetrik duruşları gibi faktörler yolunda gitmeyen bir şeylerin olduğuna işarettir. İlerleyen dönemlerde dönememe, sürünememe, oturamama, vücut ve uzuvlarda asimetrik duruşlar, görme – işitme – konuşma – davranış bozuklukları, salya kontrolü problemleri gibi durumlar varsa bu bulgular bebekte gelişim geriliğine işarettir ve hekim kontrolü gerektirir. Beyin hasarına ait bu bulgular doğuştan itibaren var olmasına rağmen serebral palsi tanısı bebek gerekli aşamaları yapamayınca ve hareket bozuklukları gösterince konur. Tanı zamanı, genellikle sebebe göre değişiklik gösterir. Örneğin; CP , gebeliğin erken döneminde oluşmuş olsa da yenidoğanda, 4.aydan küçük bir süt çocuğunda tanıyı koymak  her zaman kolay değildir ve nörolojik muayenede sonuç normal olabilir. Kesin tanıyı koymak 4 – 12 ay arasında kolaydır. Klinik tablo (yani çocukta gözlemlediğimiz problemler) ne kadar ağırsa tanı koymak o kadar kolaydır. O güne kadar sorunsuz olan bir çocukta ise ani bir hastalık veya kaza sonrasında ortaya çıkan CP’de tanı hemen konulabilir.
 

Aileden alınan hikaye, çocuğun muayenesi ve yardımcı labaratuar incelemelerle tanı konulur. Öncelikle aileler çocuklarının diğer çocuklardan daha yavaş geliştiklerini gözlemlerler ve bunun üzerine bir gelişim nöroloğuna başvururlar. Hekim öncelikle çocuğun öyküsünü öğrenmek isteyecektir. Yani doğum öncesinde, doğum sırasında veya sonrasında oluşan olumsuz bir olay olup olmadığını sorgulayacaktır; gerekirse doğum yapılan hastaneden ve bebeğin doğumdan sonra tedavi gördüğü hastaneden yazılı bilgi (epikriz) alınır.

 Bulguların ilerleyici olup olmadığı mutlaka sorgulanır. Kazanılan becerilerin kaybı varsa serebral palsi dışında aileden gelen kalıtsal hastalıklar olup olmadığı araştırılır. Çocuğun gelişim basamakları değerlendirilir; yani çocuğun ulaştığı kaba motor, ince motor, dil ve sosyal gelişim düzeyi gözden geçirilir, yaşına göre varsa eksik alanları belirlenir.

Nörolojik değerlendirmede ;hangi bulgular serebral palsiyi düşündürür başlığı altında yer verilen bulgular araştılır. Hareketlerin her iki vücut yarısında simetrik olup olmadığına bakılır. Aynı zamanda çocuğun çevreyle ilişkisi, tepkileri, davranışları da gözlenir.

Çocuk istemli bir harekete yönlendirildiğinde kollarında ve/veya bacaklarında kasılma, gerginlik, normal dışı duruş pozisyonu ya da istemsiz hareket olup olmadığı belirlenir. Ek sorunlar (görme, işitme gibi) gözden geçirilir.

Tanı sürecinde kullanılan laboratuvar yöntemleri şunlardır:

- Elektroensefalografi (EEG):  Nöbetleri olan ya da bu konuda şüphe taşıyan çocuklarda yararlanılır.

- Bilgisayarlı Beyin Tomografisi veya Magnetik Rezonans Görüntüleme:  Farklı kesitler alınarak beynin yapısı incelenir. Beyin dokusu ile en ayrıntılı bilgi veren inceleme magnetik rezonans görüntülemedir.

- Doğumsal metabolik hastalıkların saptanmasına yönelik olarak kan ve idrar örnekleri özel tetkiklerle incelenir.

- Göz ve işitme muayenesi yapılır.

-Hekimin uygun gördüğü aralıklarla kalça grafisi çekilir.(Kalça eklemlerinin yeterli derecede gelişip gelişmediğini ya da doğuştan kalça çıkığı olup olmadığını araştırmak amaçlı olarak yapılır.

Böylece nörolojik muayene tamamlanır. Bütün bu verilerin ışığında¸ serebral palsi tanısı konulur ya da konulmaz. CP tanısı konuyorsa; tipi, dağılımı ve ağırlık derecesi belirlenir. Ek sorunlar çocuktaki önem sırasına göre belirlenir.

Çocuk küçük olduğu için gelişim geriliğine işaret eden  bulguları aile hemen fark edemeyebilir. Bazen de aileler bu durumu kabul etmek istemezler. Bununla ilgili trajikomik bir anımı sizlerle paylaşmak istiyorum;

Tanısı bir nöroloji profesörü tarafında konmuş 8 aylık bir bebeği ailesi muayeneye getirmişti. Anne, çocuğu ile içeri girdi, babası ise kapının önünde durmayı tercih etti ve içeri girmek istemedi. Aile ile tanıştıktan sonra çocuğu değerlendirmeye başladım. Bebek 8 aylık olmasına rağmen sadece başını tutabiliyordu fakat dönemiyor ve oturamıyordu. Ayrıca ayak bileklerinde çok hafif spastisitesi vardı. İlk izlenimim iyi bir fizik tedavi ile yaşıtlarını yakalayabileceği ihtimalinin çok güçlü olmasıydı. Bebek ağlarken karı – koca atışmaya başladılar.

Baba: “Sevda hanım, şu karıma söyleyin, benim çocuğumun hiçbir şeyi yok”.

Anne: “Sevda hanım, siz kocama söyleyin, bizim çocuğumuzun gelişim geriliği var”.

Baba: “Söyleyin ona, benim çocuğum turp gibi”.

Anne: “Lütfen söyleyin, bu çocuk fizik tedavi görmek zorunda”.

Çapraz ateş (!) sahasındaydım, önce sakinleşmelerini bekledim, sonra baktım ki bu atışmalar bitecek gibi değil, sessizliğimi bozdum ve “lütfen, her ikinizde sakin olup, değerlendirmemi bitirmemi bekleyin, sonra her ikizle birden çocuğunuz hakkında konuşacağım” dedim. Değerlendirmem bitince, her ikisini karşıma alıp, özellikle babasına dönerek “çocuğunuzun bir nöroloji profesörü tarafından konulmuş tanısı var ve ben bu tanıya sonuna kadar katılıyorum. Çocuğunuzda gelişim geriliği mevcut, hiç kimse çocuğuna böyle bir hastalığı konduramaz, bir anne olarak sizi çok iyi anlıyorum ama durumu reddetmek yerine bir an önce kabullenerek tedavilere destek vermenizi bekliyorum. Çocuğunuzun durumu kötünün en iyisi denilebilecek seviyede, müsaade edin ben işimi yapayım ve sizde bana destek verin. Böylece çocuğunuzu en kısa zamanda iyileştirmeye çalışalım” dedim. Bu konuşmamdan sonra, babası durumu kabullenmiş gibiydi. Bundan sonra tedavilere başladık ve çocuk tam bir ay sonra dönmeye, desteksiz oturmaya ve emekleme pozisyonunda durmaya başladı. Ve gün geçtikçe de yaşıtlarını yakalamaya başladı. Ne yazık ki, her zaman çocukların klinik tabloları bu kadar iç açıcı olamayabiliyor. Sonuç itibari ile aslında durumu kabullenmekten başka da bir çare yok.

Buna karşın olumlu bir aile örneğinden de bahsetmek istiyorum. Yine aynı profesörün “nöromotor gelişim geriliği” tanısı koyduğu 3 aylık bir bebeği anne ve babası birlikte muayeneye getirmişlerdi. Tanıştıktan ve değerlendirmemi yaptıktan sonra, çocuklarının ciddi bir fizik tedavi görmesi gerektiğinden bahsettim. Anne ve baba, “biz üzerimize düşen her şeyi yapmaya hazırız, eğer devletin bize verdiği aylık 8 seansı yeterli görmüyorsanız maddi imkânlarımızı zorlayarak ek seanslara da çocuğumuzu getirmeye hazırız” demişlerdi. Bebekte ciddi bir gelişim geriliği olmasına rağmen ailenin ciddi işbirliği, verilen ev programı egzersizlerini düzenli uygulamaları ve fizik tedavi seanslarına istikrarlı bir şekilde katılmalarıyla çocukları 11 aylıkken tam bağımsız olarak yürümeye başladı.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Serebral Palsi’li Çocuklarda Klinik Bulgular

Serebral Palsi’li (CP) çocukların en temel sorunu motor kontrol bozukluğu (istemli kas hareketlerindeki bozukluktur).

Beyinde motor bölgenin ( kol-bacakların tam kullanımı, yürüme, yemek yeme, merdiven inip çıkma gibi günlük yaşamı sürdürmeye yarayan hareket yeteneğini sağlayan beyin bölgesi) gelişimi 7-8 yaşlarında tamamlanır. Hamilelik döneminin başlangıcında 7-8 yaşlarına kadar beyinde oluşabilecek herhangi bir hasar bu bölgenin fonksiyon bozukluğu olarak karşımıza çıkar. Ortaya çıkan tablo ise serebral palsi olarak adlandırılır. Serebral palsi‘ de beyin hasarı ilerleyici değildir. Fakat ortaya çıkan sorun ömür boyu devam eder.

Sağlıklı doğan çocuklarda hareketler , ilkel reflekslerle başlar. İlkel refleksler, beyin sapından kaynaklanan, doğumda var olan, 6 – 9. aylarda kaybolan vücudun motor (hareket) refleksleridir. Bunlar; emme – yakalama, moro, tonik boyun refleksi gibi reflekslerdir.

Moro refleksi (irkilme refleksi); sırt üstü yatan bir bebekte duyusal sistemin ani olarak beliren dış etkenlere (parlak ışık, sıcaklık, yüksek ses, dokunma vs.) maruz kalmasıyla bebek ürker, kendini ve başını geriye atar. Aynı anda kol ve bacaklarını uzatır ve sonra ani bir hareketle vücuduna doğru çeker, ağlar. Genellikle bebekliğin üçüncü ayında kaybolur.

Emme refleksi; bebeğin yanağı okşandığında arama refleksi ortaya çıkar, bebek kendini okşayan nesneye yönelip memeyi aramaya başlar ve bunu emme refleksi izler. Genellikle sağlıklı çocuklarda 4. ay civarında kaybolur (ancak 7. ay civarına kadar uykuda sürer).

Bu ilkel refleksler, yeni doğan bebeğin yaşamını sürdürebilmesi için gereklidir. Daha sonra bunlar kaybolur ve motor beceriler (istemli kas hareketleri) gelişir. Böylece, gövde dengesi ve hareket kalitesi artmaya başlar. Çocuk büyümesinin belirli dönemlerinde, belirli hareket yeteneklerini kazanmaya başlar. Örneğin; üç aylıkken başını tutup dönmeye, 6 – 7 aylıkken oturmaya, 8 aylıkken emeklemeye ve 12. ay civarında yürümeye başlar.

CP’li çocuklarda ise beyin hasarından ötürü ilkel refleksler baskılanmaz ve motor kontrolü  (istemli kas hareketleri) ve gövde dengesi gelişimi gecikir. İlkel refleks anormallikleri görülmeye devam eder. Sonuç olarak, 3 aylıkken başını tutamayan, dönemeyen, 6 aylıkken oturamayan, 8 aylıkken emekleyemeyen ve yaşını tamamlamış olmasına rağmen yürüyemeyen çocuk, nöromotor gelişim geriliği ile karşımıza çıkar. Tabii ki tanının konulması için ciddi bir nörolojik muayene gerekir.

Bebeklik döneminde sürekli ağlama, huzursuzluk, zayıf emme, başı tutamama, ısrarlı ve sürekli kusma, çevreden gelen uyarılara cevap vermeme, önceleri gevşeklik ve sonraları kasılmalar, vücudun ve uzuvların asimetrik duruşları gibi faktörler yolunda gitmeyen bir şeylerin olduğuna işarettir. İlerleyen dönemlerde dönememe, sürünememe, oturamama, vücut ve uzuvlarda asimetrik duruşlar, görme – işitme – konuşma – davranış bozuklukları, salya kontrolü problemleri gibi durumlar varsa bu bulgular bebekte gelişim geriliğine işarettir ve hekim kontrolü gerektirir. Beyin hasarına ait bu bulgular doğuştan itibaren var olmasına rağmen serebral palsi tanısı bebek gerekli aşamaları yapamayınca ve hareket bozuklukları gösterince konur. Tanı zamanı, genellikle sebebe göre değişiklik gösterir. Örneğin; CP , gebeliğin erken döneminde oluşmuş olsa da yenidoğanda, 4.aydan küçük bir süt çocuğunda tanıyı koymak  her zaman kolay değildir ve nörolojik muayene de sonuç normal olabilir. Kesin tanıyı koymak 4 – 12 ay arasında kolaydır. Klinik tablo (yani çocukta gözlemlediğimiz problemler) ne kadar ağırsa tanı koymak o kadar kolaydır. O güne kadar sorunsuz olan bir çocukta ise ani bir hastalık veya kaza sonrasında ortaya çıkan CP’de tanı hemen konulabilir.

Fzt. Sevda SARIKAYA

Ortez Kullanımının Gerekliliği Üzerine Bir Hasta Hikayesi.

On yaşında bir kız çocuğunu annesi fizik tedavi muayenesine getirmişti. İlk bakışta çocuğun bozuk bir postürle (duruşla) yürüdüğü anlaşılıyordu. Anne ve çocukla tanıştık.Sonra çocuğu değerlendirmek için muayeneye başladım.
Çocuğun her iki dizinde genu recurvatum problemi (bacağın geriye doğru çok fazla yay-lanmasıyla belirgin, genellikle doğuştan olan biçim bozukluğu) vardı,her iki ayak arklarında çökme  (3.derece pes planus: düz tabanlılık) vardı. Bunlarla beraber orta düzeyde zihinsel gerilik ve hafif hiperaktivite problemleri de vardı. Çocukla iletişim kurmak zordu ve hiperaktivitesinden ötürü yerinde duramıyordu. Annesinin yardımıyla çocuğu değerlendirmiştim.
Fizik tedavi görmesi gerekiyordu ama  bu klinik tablodaki çocuğu tedavi yatağına yatırıp bacaklarına ağırlıklar uygulayarak veya yönlendirmelerle çalıştırmak çok zordu. Bulduğu her fırsatta fırlayıp kaçıyordu ve iletişim kurulmuyordu. Bu nedenle tedavilerde verim almak çok zordu. Üstelik devletin vermiş olduğu 8 seansın 4'ünde özel eğitim desteği , 4'ünde fizik tedavi alması gerekiyordu. Bu şu anlama geliyordu; ben bu çocuğu haftada bir defa ve 45 dakika seansa alabilirdim ve çocuğun durumundan ötürü bu seansların da ne derecede verimli olacağı tartışılırdı.
Ama öyle bir yöntem vardı ki ne çocuğun zihinsel geriliği ne de hiperaktivitesi yararının önüne geçemezdi. O da; ortez kullanmasıydı. Çocuğa, genu rekurvatumlu hastalarda kullanılan eklemli afo denilen ve çok yararlı olan bir ortez yaptırdık. Çocuktaki yürüme problemini yüzde seksen oranda düzeltmeye yardımcı olmuştu. Gün içinde ayakta geçirdiği tüm saatlerde çocuğa kullandırdık ve çocuk çok rahatlamıştı. Fizik tedavi egzersizlerini de uygulamaya  devam ettik.
Bu hastada ortez kullanımı, tedaviyi tamamlayıcı ciddi bir destek tedavi yöntemi olmuştu. Öyle ki ortez kullanmasaydık  hasta bozuk yürüyüşüne devam edecekti ve bu da beraberinde yeni problemler getirerecekti. Örneğin dizler geriye gittikçe belde lordoz artışı (bel çukurunun olması gerektiğinden fazla çukurlaşması) gibi sorunlar zamanla ortaya çıkabilirdi . Çünkü vücudumuz bir poblemi başka bir problemle kapatma (kompanse etme ) eğilimindedir. Ortez kullanımıyla hastanın tedavisinde başarılı bir sonuç elde etmiştik.

NOT:

Eklemli AFO

Eklemli AFO’lar plantar fleksiyonu kısıtlayarak, ayağın pasif olarak dorsifleksiyona gitmesini sağlarlar. Ayakbileğinin pasif olarak dorsifleksiyon yapabildiği durumlarda tercih edilir. Bu sayede AFO kullanan çocuğun merdivenleri daha rahat çıkması, engebeli yüzeylerde daha rahat yürümesi sağlanır. Çocukta genu rekurvatum deformitesi mevcutsa dizi stabilize etmek için ayakbileği 5 derece dorsifleksiyonda stoplanır. Pasif ayakbileği dorsifleksiyonu olmayan çocuklara verildiğinde ayak düztabanlığa zorlanır. Ayrıca dizde fleksiyon kontraktürü düzeltilmeden kullandırtılmamalıdır; çömelerek yürüyüşü arttırır. Aynı durum triseps sura güçsüzlüğünde de söz konusudur.

                                                                                                   02.11.2011
                                                                                           Fzt. Sevda SARIKAYA